Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких. Хроническая обструктивная болезнь легких: акцент на муколитики «Хроническая обструктивная болезнь легких»

9068 0

К сожалению, люди, которые страдают хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), не могут делать того, что требуется для активной и полнокровной жизни – не могут легко дышать.

Эта группа хронических заболеваний, которые поражают дыхательные пути, на удивление широко распространена.

В развитых странах ХОБЛ стабильно восседают на третьей-четвертой строчке в рейтинге основных причин смерти.

Согласно данным Американской ассоциации легких (ALA), в Соединенных Штатах более чем у 11 миллионов человек диагностированы ХОБЛ, а еще 24 миллиона просто не знают о своей болезни.

В нашей сегодняшней статье американский пульмонолог доктор Катрин Николасакис (Kathrin Nicolacakis) из Клиники Кливленда в Огайо развенчает 4 главных мифа о ХОБЛ и даст больным несколько простых и полезных советов.

Миф №1: ХОБЛ страдают только курильщики

Миф №2: против ХОБЛ не существует лечения

Люди должны понимать, что ХОБЛ поддаются лечению, и с правильно подобранной терапией можно рассчитывать как минимум на облегчение состояния и повышение качества своей жизни. Возможно, изменения и не удастся обратить вспять, но можно контролировать симптоматику и предотвратить дальнейшее повреждение легких.

Доктор Николасакис просит своих пациентов немедленно бросить курить, употреблять здоровую сбалансированную пищу, заниматься лечебной физкультурой и прививаться против гриппа и пневмококковой инфекции. Эти меры помогут предотвратить обострения и осложнения ХОБЛ.

Также очень важно правильно принимать назначенные вашим пульмонологом препараты. Для лечения ХОБЛ применяют ингаляторы, которые расширяют дыхательные пути и контролируют воспалительный процесс, также назначается кислород, введение альфа-1-антитрипсина (при наследственной недостаточности), ингибиторов PDE4 и других современных препаратов.

Миф №3: если у вас ХОБЛ, слишком поздно бросать сигареты

«К сожалению, при ХОБЛ повреждения в легких постепенно накапливаются. Поэтому вы должны понимать, что болезнь не исчезнет сама по себе. Но мы в состоянии замедлить ее прогрессирование и поддерживать адекватную функцию легких максимально долго», - говорит Николасакис.

Если вы не можете самостоятельно побороть вредную привычку, то воспользуйтесь одной из многочисленных опций для лечения зависимости – никотиновый пластырь или жвачка, занятия с психотерапевтом, группы поддержки и др.

Миф №4: при ХОБЛ не стоит заниматься физкультурой

Если вы обнаружили, что одышка затрудняет выполнение физических упражнений, то знайте, что существуют специальные комплексные лечебные программы под названием легочная реабилитация. Они направлены на обучение больных правильной технике дыхания, лечебной физкультуре и основам рационального питания при ХОБЛ.

При подобных проблемах нужно выделять на лечебную физкультуру хотя бы по 20-30 минут не менее 3-4 раз в неделю. Комбинируйте безопасную кардиоразминку с упражнениями на растяжку и развитие силы. Обязательно проконсультируйтесь со своим врачом перед новым комплексом. Отдыхайте до и после упражнений, начинайте не ранее чем через 1,5 часа после еды.

Как можно заподозрить ХОБЛ?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся стойкими нарушениями вентиляции легких, приводящими к развитию гипоксемии, легочной гипертензии и сердечной недостаточности.

На сегодняшний день ХОБЛ представляет собой третью по частоте причину смертности после коронарной и инфекций нижних дыхательных путей. Смертность от ХОБЛ почти вдвое превышает таковую от рака легких по данным 2015 года.

Основные симптомы хронической обструктивной болезни легких - одышка и кашель с мокротой, которые проявляются вне зависимости от сезона года и усиливаются даже при незначительной физической нагрузке.

Причины развития хронической обструктивной болезни легких

1. Курение, включая и пассивное.
2. Высокий уровень загрязнения воздуха в городах и на большинстве производств.
3. Врожденная недостаточность α₁-антитрипсина.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Формальная диагностика ХОБЛ осуществляется при помощи спирометрии с определением соотношения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).

В тех случаях, когда индекс Тиффно составляет менее 70% от должного, это служит диагностическим критерием для определения значительного обструктивного дефекта.

Критерии оценки тяжести обструкции дыхательных путей в на сегодняшний день определяются показателем ОФВ1 и выглядят следующим образом:

• стадия I (легкая): ОФВ1 - 80% или более от нормального;
• стадия II (умеренная): ОФВ1 - 50-79% от нормального;
• стадия III (тяжелая): ОФВ1 - 30-49% от нормального;
• стадия IV (очень тяжелая): ОФВ1 - менее 30% от нормального.

Для уточнения диагноза используются также МРТ и анализы биохимических показателей крови.

Преимущества лечения ХОБЛ в Бельгии

1. В Европе существует два основных подхода к лечению ХОБЛ - консервативный и радикальный. Это первое и главное отличие возможностей, предоставляемых бельгийской медициной от медицины стран СНГ, где радикальные хирургические методы не используются даже на последних стадиях.
2. Второе отличие заключается в том, что в Бельгии используется (как это ни парадоксально) комплексный подход при назначении бронхорасширяющей терапии. То есть используется весь доступный арсенал терапевтических средств, скомпонованных определенным образом в сбалансированную схему лечения. Для европейской медицины это неординарный подход, обычно к сочетаниям нескольких препаратов в Европе относятся настороженно.

Консервативное лечение ХОБЛ в Бельгии

Цель консервативного лечения ХОБЛ - улучшение функционального состояния бронхолегочной системы и повышение качества жизни пациента путем:

• сохранения оптимальной функции легких;
• уменьшения симптомов заболевания;
• предотвращения обострений.

Большинство используемых в при ХОБЛ лекарственных препаратов направлены на 4 потенциально обратимые причины ограничения потока воздуха в легких.

1. Бронхоспазм.
2. Отек слизистой оболочки бронхов.
3. Воспаление дыхательных путей.
4. Увеличение секреции мокроты и ее вязкости.

Для устранения или уменьшения влияния этих причин пациенту в Бельгии подбирается индивидуальная схема управления симптомами заболевания.

Схема включает в себя комбинацию:

• ингаляционных α₂-адреномиметиков короткого и длинного действия;
• ингаляционных m-холиноблокаторов короткого и длинного действия;
• современных ингаляционных кортикостероидов;
• муколитических препаратов, оказывающих минимальное воздействие на объем мокроты (карбоцистеин и др.);
• кислородотерапию.

При необходимости схема может быть дополнена системными кортикостероидами и антибиотиками.

Также в Бельгии при необходимости проводится коррекция недостаточности α₁-антитрипсина для тех пациентов, у которых развитие ХОБЛ связано с этим нарушением. Коррекция проводится современными препаратами - Prolastin, Zemaira и Aralast, обладающими высокой степенью эффективности при минимальных побочных эффектах. Это выгодно отличает их от Тамоксифена и Даназола, использовавшихся ранее.

Главный залог эффективности проведения консервативного лечения - это индивидуальное сочетание препаратов в нужных дозировках, используемых в правильном режиме. Именно такой подход, по данным всех мировых исследований последних 15 лет, дает возможность больным ХОБЛ поддерживать нормальное качество жизни.

Поэтому в клиниках Бельгии основное внимание уделяется обучению пациента правильно использовать существующие лечебные методы для достижения полноценного терапевтического эффекта.

Радикальные методы лечения ХОБЛ в Бельгии

С целью улучшения функции дыхания, увеличения продолжительности жизни и снижения смертности в Бельгии возможно проведение трех типов оперативного вмешательства при ХОБЛ.

Буллэктомия

Операция буллэктомии используется при обширных очагах эмфиземы легких, превышающих 3-4 см в диаметре или занимающих суммарно не менее трети одного легкого. Удаление этих очагов приводит к расширению сжатой легочной ткани и улучшению функции дыхания.

Операция проводится по малоинвазивной методике через проведение торакоскопии, поэтому пребывание в стационаре занимает всего 3-4 дня.

Хирургическое уменьшение объема легких (LVRS)

Удаление части легкого (обычно около 20-30%) приводит к увеличению радиальной тяги воздуха в оставшихся частях, тем самым уменьшая симптомы за счет улучшения воздушного потока и снижения внутрилегочного давления. Операция по уменьшению объема осуществляется с помощью срединной стернотомии со сшиванием краев легких. Чаще всего удаляются части верхних долей каждого легкого.

Несколько клинических мониторингов (в том числе большое многоцентровое общеевропейское исследование Treatment Trial) продемонстрировали значительное преимущество в улучшении показателей спирометрии и толерантности к физической нагрузке, а также уменьшение одышки у пациентов после LVRS.

Трансплантация легкого

Несмотря на кажущиеся выгодными перспективы по полному излечению ХОБЛ путем проведения трансплантации спектр показаний к проведению такой операции достаточно узок. Предельный возраст, при котором возможно проведение трансплантации, - 65 лет.

В Бельгии подобную операцию проводят лишь тем больным, у которых все другие возможности по поддержанию жизни исчерпаны. Трансплантация позволяет продлить таким пациентам жизнь еще в среднем на 6,5 лет.

Проведение трансплантации легкого в Бельгии выгодно тем, что при общей стоимости пересадки на 20-30 000 € ниже, чем в Германии или Швейцарии, пациент также пользуется возможностями общеевропейской системы подбора донорского органа.

Клиники Бельгии, в которых проводится комплексное лечение ХОБЛ

• Университетская клиника Сен-Пьер;

Получите больше информации о возможностях улучшения качества жизни у больных ХОБЛ при лечении в Бельгии. Отправьте нам запрос через форму обратной связи или закажите обратный звонок.

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных раздражителей внешней среды, с поражением дистальных бронхов и развитем эмфиземы, и которое проявляется прогрессирующим снижением скорости воздушного потока в легких, нарастанием , а также поражением других органов.

ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности , причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма – функции дыхания.

Проблема ХОБЛ действительно общемировая. В 1998 г. инициативная группа ученых создала «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основными задачами GOLD являются широкое распространение информации об этом заболевании, систематизация опыта, разъяснение причин и соответствующих им мер профилактики. Основная мысль, которую врачи хотят донести до человечества: ХОБЛ можно предотвратить и лечить, этот постулат даже вынесен в современное рабочее определение ХОБЛ.

Причины развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается при сочетании предрасполагающих факторов и провоцирующих агентов внешней среды.

Предрасполагающие факторы

1. Наследственная предрасположенность. Уже доказано, что врожденный дефицит некоторых ферментов предрасполагает к развитию ХОБЛ. Этим объясняется семейный анамнез данной болезни, а также тот факт, что не все курильщики, даже с большим стажем, заболевают.
2. Пол и возраст. Больше страдают от ХОБЛ мужчины старше 40 лет, однако это можно объяснить и старением организма, и длительностью стажа курения. Приводятся данные, что сейчас уровень заболеваемости среди мужчин и женщин почти сравнялся. Причиной этого может быть распространение курения среди женщин, а также повышенная чувствительность женского организма к пассивному курению.
3. Любые негативные воздействия, которые оказывают влияние на развитие органов дыхания ребенка во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте, повышают риск возникновения ХОБЛ в будущем. Само по себе физическое недоразвитие также сопровождается уменьшением объема легких.
4. Инфекции. Частые респираторные инфекции в детстве, а также повышенная восприимчивость к ним в более старшем возрасте.
5. Гиперреактивность бронхов. Хотя гиперреактивность бронхов – это основной механизм развития , этот фактор также считается и фактором риска ХОБЛ.

Провоцирующие факторы

Патогенез ХОБЛ

Воздействие табачного дыма и других раздражающих веществ приводит у предрасположенных лиц к возникновению хронического воспаления в стенках бронхов. Ключевым является поражение дистальных их отделов (то есть расположенных ближе к легочной паренхиме и альвеолам).

В результате воспаления происходит нарушение нормального выделения и отхождения слизи, закупорка мелких бронхов, легко присоединяется инфекция, воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, мышечные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью (процесс ремоделирования бронхов). Одновременно происходит разрушение паренхимы легочной ткани, перемычек между альвеолами – развивается эмфизема, то есть гипервоздушность легочной ткани. Легкие как бы раздуваются воздухом, уменьшается их эластичность.

Мелкие бронхи на выдохе плохо расправляются – воздух с трудом выходит из эмфизематозной ткани. Нарушается нормальный газообмен, так как объем вдоха также уменьшается. В результате этого возникает основной симптом всех больных ХОБЛ – одышка, особенно усиливающаяся при движениях, ходьбе.

Следствием дыхательной недостаточности становится хроническая гипоксия. Страдает от этого весь организм. Длительная гипоксия приводит к сужению просвета легочных сосудов – возникает , которая ведет к расширению правых отделов сердца (легочное сердце) и присоединению сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделена в отдельную нозологию?

Информированность об этом термине настолько низкая, что большая часть пациентов, уже страдающих данным заболеванием, не знают, что они болеют ХОБЛ. Даже если такой диагноз и выставляется в медицинской документации, в обиходе как больных, так и врачей до сих пор преобладают привычные ранее и «эмфизема».

Основными составляющими в развитии ХОБЛ действительно являются хроническое воспаление и эмфизема легких. Так почему же тогда ХОБЛ выделена в отдельный диагноз?

В названии данной нозологии мы видим основной патологический процесс – хроническая обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Но процесс обструкции присутствует и при других заболеваниях.

Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы в том, что при ХОБЛ обструкция почти или совсем необратима. Это подтверждается спирометрическими измерениями с применением бронхолитиков. При бронхиальной астме после применения бронхолитиков происходит улучшение показателей ОФВ1 и ПСВ более, чем на 15%. Такая обструкция трактуется как обратимая. При ХОБЛ эти цифры изменяются незначительно.

Хронический бронхит может предшествовать или сопровождать ХОБЛ, но он является самостоятельным заболеванием с четко определенными критериями (длительный кашель и ), да и сам термин предполагает поражение только бронхов. При ХОБЛ поражаются все структурные элементы легких – бронхи, альвеолы, сосуды, плевра. Не всегда хроническому бронхиту сопутствуют обструктивные нарушения. С другой стороны, не всегда при ХОБЛ наблюдается повышенное отделение мокроты. То есть, другими словами, может быть хронический бронхит без ХОБЛ, а ХОБЛ не совсем попадает под определение бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Таким образом, ХОБЛ сейчас – это отдельный диагноз, имеет свои критерии, и ни в коем случае не подменяет собой другие диагнозы.

Диагностические критерии ХОБЛ

Заподозрить ХОБЛ можно при наличии сочетания всех или нескольких признаков, если они возникают у лиц старше 40 лет:

Достоверным подтверждением ХОБЛ является спирометрический показатель отношения объема форсированного выдоха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведенной через 10-15 мин после применения бронхолитиков (бета-симпатомиметиков сальбутамола, беротека или через 35-40 мин после холинолитиков короткого действия –ипратропиума бромида). Значение этого показателя <0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Остальные показатели спирометрии – пиковая скорость выдоха, а также измерение ОФВ1 без теста с бронхолитиками могут проводиться как скрининговое обследование, однако не подтверждают диагноз ХОБЛ.

Из других методов, назначаемых при ХОБЛ, помимо обычного клинического минимума, можно отметить рентгенографию легких, пульсоксиметрию (определение насыщенности крови кислородом), исследование газов крови (гипоксемия, гиперкапния), бронхоскопия, КТ грудной клетки, исследование мокроты.

Классификация ХОБЛ

Существует несколько классификаций ХОБЛ по стадиям, степеням тяжести, клиническим вариантам.

Классификация по стадиям учитывает выраженность симптомов и данные спирометрии:

• Стадия 0. Группа риска. Воздействие неблагоприятных факторов (курение). Жалоб нет, функция легких не нарушена.
• Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.
• Стадия 2. Среднетяжелое течение ХОБЛ.
• Стадия 3. Тяжелое течение.
• Стадия 4. Крайне тяжелое течение.

В последнем докладе GOLD (2011 г) предложено классификацию по стадиям исключить, остается классификация по степеням тяжести, основанная на показателях ОФВ1:

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

• GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
• GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80%.
• GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50%.
• GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30%.

Необходимо отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пациентов с легкой степенью обструкции может беспокоить достаточно выраженная одышка, и, наоборот, больные с GOLD 3 и GOLD 4 могут длительное время чувствовать себя довольно удовлетворительно. Для оценки тяжести одышки у пациентов используются специальные опросники, выраженность симптомов определяется в баллах. Необходимо также в оценке течения заболевания ориентироваться и на частоту обострений, на риск осложнений.

Поэтому в данном докладе предлагается на основании анализа субъективных симптомов, спирометрических данных и риска обострений разделять пациентов на клинические группы- A, B, C, D.

Практические врачи выделяют еще клинические формы ХОБЛ:

1. Эмфизематозный вариант ХОБЛ. Из жалоб у таких больных преобладает одышка. Кашель наблюдаются реже, мокроты может не быть. Гипоксемия, легочная гипертензия наступают поздно. Такие пациенты, как правило, имеют низкую массу тела, цвет кожных покровов розово-серый. Их называют «розовыми пыхтельщиками».
2. Бронхитический вариант. Такие больные жалуются в основном на кашель с мокротой, одышка беспокоит меньше, у них достаточно быстро развивается легочное сердце с соответствующей картиной сердечной недостаточности –синюшностью, отеками. Таких пациентов называют «синими отечниками».

Разделение на эмфизематозный и бронхитический варианты достаточно условно, чаще наблюдаются смешанные формы.

В течении болезни выделяют фазу стабильного течения и фазу обострения.

Обострение ХОБЛ

Обострением ХОБЛ называется остро развивающееся состояние, когда симптомы заболевания выходят за рамки обычного его течения. Происходит усиление одышки, кашля и ухудшение общего состояния больного. Обычная терапия, которой он пользовался ранее, не купирует эти симптомы до привычного состояния, требуется изменения дозы или схемы лечения. Обычно при обострении ХОБЛ требуется госпитализация.

Диагностика обострений основывается исключительно на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, а также может подтверждаться дополнительными исследованиями (спирометрия, общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, пульсоксиметрия).

Причинами обострения чаще всего являются респираторные вирусные и бактериальные инфекции, реже – другие факторы (воздействие вредных факторов в окружающем воздухе). Обычное у пациента с ХОБЛ – это событие, которое значительно снижает функцию легких, причем возвращение к исходному состоянию может занять длительное время или же стабилизация произойдет на более тяжелой степени заболевания.

Чем чаще случаются обострения, тем хуже прогноз заболевания и выше риск осложнений.

Осложнения ХОБЛ

Вследствие того, что пациенты с ХОБЛ существуют в состоянии постоянной гипоксии, у них часто развиваются следующие осложнения:

Лечение ХОБЛ

Основные принципы лечебных и профилактических мероприятий при ХОБЛ:

1. Отказ от курения. На первый взгляд простой, но наиболее труднореализуемый момент.
2. Фармакотерапия. Раннее начало базисного медикаментозного лечения позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить риск обострений и увеличить продолжительность жизни.
3. Схему лекарственной терапии следует подбирать индивидуально с учетом тяжести течения, приверженности пациента к длительному лечению, доступности и стоимости лекарственных препаратов для каждого конкретного больного.
4. Следует предлагать больным с ХОБЛ прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
5. Доказан положительный эффект физической реабилитации (тренировок). Данный метод находится на стадии разработки, пока не существует эффективных терапевтических программ. Самый простой способ, который можно предложить пациенту – ежедневная ходьба в течение 20 минут.
6. В случае тяжелого течения заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью длительная ингаляция кислородом как средство паллиативной помощи позволяет улучшить состояние больного и продлить жизнь.

Отказ от курения

Доказано, что отказ от курения табака оказывает значительное влияние на течение и прогноз ХОБЛ. Несмотря на то, что хронический воспалительный процесс считается необратимым, прекращение курения замедляет его прогрессирование, особенно на ранних стадиях заболевания.

Табачная зависимость – серьезная проблема, которая требует больших затрат времени и сил не только самого пациента, но и медиков, а также родственников. Проводилось специальное длительное исследование с группой курящих, в котором предлагались различные мероприятия, направленные на борьбу с этой зависимостью (беседы, убеждения, практические советы, психологическая поддержка, наглядная агитация). При таких затратах внимания и времени удалось добиться отказа от курения у 25 % пациентов. Причем чем дольше и чаще проводятся беседы, тем больше вероятность их эффективности.

Антитабачные программы становятся общегосударственными задачами. Настала необходимость не только пропаганды здорового образа жизни, но и законодательно закрепленного наказания за курение в общественных местах. Это поможет ограничить вред хотя бы от пассивного курения. Особенно вреден табачный дым для беременных женщин (как активное, так и пассивное курение) и детям.

У части пациентов табачная зависимость сродни наркотической, и проведения бесед в этом случае будет недостаточно.

Кроме агитации существуют также медикаментозные способы борьбы с курением. Это никотинзамещающие таблетки, спреи, жевательные резинки, накожные пластыри. Доказана такжеэффективность некоторых антидепрессантов (бупропиона, нортриптилина) в формировании длительного отказа от курения.

Фармакотерапия ХОБЛ

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на устранение симптомов, предотвращение обострений и замедление прогрессирования хронического воспаления. Полностью остановить или вылечить деструктивные процессы в легких существующими на сегодняшний день лекарствами невозможно.

Основные препараты, которые применяются для лечения ХОБЛ:

Бронхолитики

Бронхолитики, применяемые для лечения ХОБЛ, расслабляют гладкие мышцы бронхов, тем самым расширяют их просвет и облегчают прохождение воздуха на выдохе. Доказано, что все бронхолитики повышают переносимость физических нагрузок.

К бронхорасширяющим препаратам относятся:

1. Бета-стимуляторы короткого действия (сальбутамол, фенотерол ).
2. Бета-стимуляторы длительного действия (сальмотерол, формотерол ).
3. Холинолитики короткого действия (ипратропия бромид – атровент ).
4. Холинолитики длительного действия (тиотропия бромид – спирива ).
5. Ксантины (эуфиллин, теофиллин ).

Почти все существующие бронхолитики применяются в ингаляционной форме, что является более предпочтительным способом , чем прием внутрь. Есть разные разновидности ингаляторов (дозированный аэрозоль, порошковые ингаляторы, ингаляторы, активируемые вдохом, жидкие формы для небулайзерных ингаляций). У тяжелых больных, а также у больных с интеллектуальными нарушениями ингаляции лучше проводить через небулайзер.

Данная группа препаратов является основной в лечении ХОБЛ, применяется на всех стадиях заболевания как монотерапия или (чаще) в комбинации с другими средствами. Для постоянной терапии предпочтительнее использование бронхолитиков длительного действия. Если необходимо назначение короткодействующих бронхолитиков, предпочтение отдают комбинации фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).

Ксантины (эуфиллин, теофиллин) применяются в виде таблеток и инъекций, имеют много побочных действий, для длительного лечения не рекомендованы.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС)

ГКС являются мощным противовоспалительным средством. Применяются у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью, а также назначаются короткими курсами при обострениях в среднетяжелой стадии.

Наилучшая форма применения – это ингаляционные ГКС (беклометазон, флутиказон, будесонид ). Применение таких форм ГКС минимизирует риск системных побочных эффектов данной группы препаратов, которые неизбежно возникают при приеме их внутрь.

Монотерапия ГКС не рекомендована больным ХОБЛ, чаще их назначают в комбинации с бета-агонистами длительного действия. Основные комбинированные препараты: формотерол +будесонид (симбикорт), салмотерол + флутиказон (серетид).

При тяжелом течении, а также в период обострения могут назначаться системные ГКС –преднизолон, дексаметазон, кеналог . Длительная терапия данными средствами чревата развитием тяжелых побочных эффектов (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и другие).

Бронхолитики и ГКС (а чаще их сочетание) – это основные наиболее доступные средства, которые назначаются при ХОБЛ. Схему лечения, дозы и комбинации врач подбирает индивидуально для каждого больного. В выборе лечения имеет значение не только рекомендованные GOLD схемы для разных клинических групп, но и социальный статус пациента, стоимость лекарств и доступность его для конкретного больного, способность к обучению, мотивация.

Другие препараты, применяемые при ХОБЛ

Муколитики (разжижающие мокроту средства) назначаются при наличии вязкой, труднооткашливаемой мокроты.

Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт (Даксас ) – относительно новый препарат. Обладает пролонгированным противовоспалительным действием, является своего рода альтернативой ГКС. Применяется в таблетках по 500 мг 1 раз в день у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ. Доказана его высокая эффективность, но применение ограничено из-за высокой стоимости препарата, а также довольно высокого процента возникновения побочных действий (тошнота, рвота, диарея, головная боль).

Есть исследования, что препарат фенспирид (Эреспал ) обладает противовоспалительным эффектом, подобным ГКС, и также может быть рекомендован таким больным.

Из физиотерапевтических методов лечения распространение получает метод интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких: специальный аппарат генерирует мелкие объемы воздуха, которые подаются в легкие быстрыми толчками. От такого пневмомассажа происходит расправление спавшихся бронхов и улучшение вентиляции легких.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

• Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
• При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
• При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
• Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
• При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
• Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
• Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Уход за больными с тяжелой степенью ХОБЛ

Как уже было сказано, ХОБЛ – заболевание неуклонно прогрессирующее и неизбежно приводящее к развитию дыхательной недостаточности. Скорость этого процесса зависит от многого: отказа пациента от курения, приверженности к лечению, материальных возможностей пациента, его мнестических способностей, доступности медицинской помощи. Начиная со среднетяжелой степени ХОБЛ, пациенты направляются на МСЭК для получения группы инвалидности.

При крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности больной не может выполнять даже обычную бытовую нагрузку, иногда не может сделать даже нескольких шагов. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Ингаляции тяжелым больным проводятся только с помощью небулайзера. Значительно облегчает состояние многочасовая малопоточная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Для этих целей разработаны специальные портативные кислородные концентраторы. Они не требуют заправки чистым кислородом, а концентрируют кислород прямо из воздуха. Кислородотерапия увеличивает продолжительность жизни таких пациентов.

Профилактика ХОБЛ

ХОБЛ – предотвратимое заболевание. Важно, что уровень профилактики ХОБЛ очень мало зависит от медиков. Основные меры должен предпринимать или сам человек (отказ от курения) или государство (антитабачные законы, улучшение экологии, пропаганда и стимулирование здорового образа жизни). Доказано, что профилактика ХОБЛ экономически выгодна за счет уменьшения заболеваемости и снижения инвалидизации трудоспособного населения.

Видео: ХОБЛ в программе “Жить здорово”

Видео: что такое ХОБЛ и как вовремя обнаружить

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к часто встречающимся заболеваниям и только в США в 2013 году ей страдало 15.7 миллионов человек и на ее долю пришлось 135 000 смертей в год . На настоящий момент не существует вида лечения, после которого меняется клиническое течение ХОБЛ, кроме как отказа от курения, и для некоторых лиц с персистирующей гипоксемией – длительной оксигенотерапии .

В основном лечение направлено на облегчение симптомов заболевания и снижений эпизодов обострений. За последнюю декаду фармацевтические компании совершили большой прорыв в лечении ХОБЛ в основном за счет разработки новых бронходилататоров с большой длительностью действия, и устройств, способных эффективно доставлять лекарства.

Новые фиксированные комбинации, включающие вещества с различными механизмами действия, также появились на фармацевтическом рынке. Одним из таких препаратов, ставшим объектом недавних клинических исследований, и заявка на одобрение которого вскоре будет подана в US Food and Drug Administration (FDA), является комбинация длительно действующего антихолинергического бронходилататора Тиопурина и длительно действующего β-адреномиметика Олодатерола.

Изучение комбинации тиопурина и олодатерола

Эффективность и безопасность новой комбинации были изучены в рандомизированном клиническом исследовании с включением 5162 пациентов из 25 стран мира с умеренной и тяжелой ХОБЛ. Больные были рандомизированы в 3 группы и получали монотерапию тиопурином, монотерапию олодатеролом или их фиксированную комбинацию в течение 1 года. Препараты назначали 1 раз в день в качестве небулайзерной терапии (запатентованный способ доставки Respimat® (Boehringer Ingelheim; Ridgefield, Connecticut).

Первичной конечной точкой исследования являлись: функциональные показатели легких (объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), измеренный в течение первых 3 часов после назначения препарата, ОФВ1, измеренный 24 часа спустя использования лекарства и непосредственно перед применением следующей дозы) и сумма баллов по опроснику качества здоровья (St George"s Respiratory Questionnaire ).

Результаты исследования

Анализ показателей ОФВ1 в течение первых 3 часов после применения препаратов показал, что на фоне комбинированной терапии отмечался клинически и статистически более выраженный бронходилатирующий эффект, чем на фоне монотерапии тиопурином или олодатеролом. В отношении ОФА1, измеряемого через 24 часа, были получены схожие результаты. На 24 неделе терапии качество здоровья, определяемое по опроснику SGRQ, улучшилось во всех группах, по сравнению с изначальным. При этом наибольшее улучшение было отмечено в группе комбинированной терапии. Число нежелательных лекарственных реакций, как серьезных, так и нет, было сравнимо во всех группах, самым частым из них было обострение ХОБЛ. Большая часть побочных эффектов имела легкую или умеренную тяжесть и только 6.0-7.1% из них были связаны непосредственно с назначаемыми препаратами.

Обсуждение полученных результатов

Надо отметить, что фиксированные комбинации препаратов для лечения ХОБЛ стали активно разрабатываться в последнее время и изучаются сразу в нескольких исследованиях .

Первая комбинация β-агониста и антихолинергического препарата, действующая в течение 24 часов, была одобрена FDA в декабре 2013 года (Anoro Ellipta, GlaxoSmithKline (GSK)/Theravance). Длительно действующие бронходилататоры – β-агонисты и антихолинергические агенты – доступны в продаже и были одобрены более 10 лет назад. Но при этом не было доказано или изучено насколько бронходилататоры снижают смертность.

В чем же выгода применения комбинированной терапии и с какой целью нужно продолжать их разработку? Конечно, на первое место выступает приверженность пациентов с ХОБЛ к терапии, особенно если учесть, что у таких больных много сопутствующих заболеваний, по поводу которых назначается большое число препаратов. Так, возвращаясь к результатам настоящего исследования, надо отметить, что 86% больных имели как минимум одно коморбидное заболевание. Второй отличительной чертой новых комбинированных препаратов является большая длительность действия – 24 часа, что также должно повысить приверженность пациентов с ХОБЛ к терапии.

Преимуществом новых разрабатываемых комбинаций можно считать отсутствие в их составе кортикостероидов. Существует мнение, что пациентам, имеющим легкую или умеренную тяжесть течения ХОБЛ, назначение стероидов не обязательно, и ассоциировано только с развитием потенциальных стероид-индуцированных побочных эффектов.

Все вышеперечисленные аспекты говорят о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику эффективных и безопасных комбинированных препаратов для лечения ХОБЛ.