Гиперпролактинемия причины. Гиперпролактинемия у женщин. Когда бывает физиологическая гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия – состояние, при котором повышено содержание гормона пролактина в крови. Возникновение такой ситуации возможно как в норме (физиологическая гиперпролактинемия), так и при патологии, которая в иных случаях может оказаться предвестником тяжелых заболеваний.

Для понимания проблемы стоит в первую очередь обратиться к нормальной физиологии и разобраться что такое пролактин, откуда он берется и какова его роль в организме женщины?

Человеческий пролактин – это белковый гормон, состоящий из 198 аминокислот, вырабатываемый в трех формах: малой – в самом большом количестве, средней и большой (моно-, поли- и димеры). Основной функцией этого гормона является регуляция лактации.

Пролактин выделяется аденогипофизом, а точнее заднебоковой его частью. Гипофиз (или питуитарная железа) представляет собой как бы нижний «придаток» головного мозга, располагаясь на его основании, и вместе с гипоталамусом играет роль главной регулятора эндокринной системы (или главного эндокринного органа). Гипофиз тесно связан с гипоталамусом и контролируется им. В нем разделяют две части – адено- и нейрогипофиз.

В нейрогипофизе вырабатываются такие вещества как: вазопрессин – гормон, регулирующий обратное всасывание жидкости в почках; окситоцин – необходим для нормального месячного цикла, беременности, родов.

В аденогипофизе вырабатываются: соматотропный гормон – гормон роста; тириотропный гормон – регулирует деятельность щитовидной железы и т.д. В том числе, здесь же формируется и пролактин.

Контроль выделения пролактина осуществляется за счет действия дофамина – вещества вырабатываемого гипоталамусом. Оно способно подавлять секрецию пролактина, и контролировать его на определенном уровне.

Норма пролактина

В норме в крови среднее содержание пролактина не больше 15 нг/мл, секретируется импульсами, в среднем бывает до 14 выбросов в сутки. Максимальных значений он достигает между 5:00 и 7:00 утра, минимальных – через несколько часов после пробуждения (именно в это время берут кровь для исследования). Когда женщина начинает кормить грудью, раздражение рецепторов в области соска передается в головной мозг, гипоталамус начинает выделение пролактин-рилизинг факторов, которые в свою очередь способствуют выделению большого количества пролактина гипофизом (больше обычной нормы в 15 нг/мл). Кроме того, на секрецию пролактина влияют уровни эстрогенов, тиреоидных гормонов и некоторые другие. Нарушение на любом из уровней регуляции может повлечь к повышенному выделению пролактина. Уровень гормона может повышать также физическое и эмоциональное напряжение, исследование, прием препаратов.

Нормы содержания пролактина в крови определяются в нг/л (нанограмм/литр) и в мМЕ/л (международные мили-единицы/литр). Однако, чаще встречаются измерение в нг/л. Наиболее распространены следующие нормы:
Взрослые женщины 64 – 395 мМЕ/л или от 1* до 27-29 нг/мл
Взрослые мужчины 78 – 380 мМЕ/л или от 1* до 18 нг/мл
* - По данным других авторов уровень пролактина должен быть не ниже 10 нг/мл.
Кроме того, уровень пролактина у женщин считают и по фазам цикла:
Фолликулярная 252 – 504 мМЕ/л 4,5 – 33 нг/л
Периовуляторная 361 - 619 мМЕ/л 5 – 42 нг/л
Лютеиновая 299 – 612 мМЕ/л 4,9 – 40 нг/л

Все эти нормы очень относительны.

К основной функции пролактина, как уже говорилось выше, относится обеспечение нормального процесса кормления ребенка материнским молоком. Кроме того, пролактин необходим для торможения овуляторного цикла и «удлинения жизни» желтого тела – способ организма женщины предохраняться от беременности в момент кормления; способствует росту молочных желез; имеет обезболивающий эффект; способствует наступлению оргазма и т.д. Есть даже предположение о его участии в иммунном контроле.

Причины гиперпролактинемии:

К основным причинам гиперпролактинемии относятся:

1. Физиологические
А. Новорожденность
Б. Раздражение сосков
В. Беременность, весь послеродовый период (у некормящих матерей – от 1 до 7 суток)
Г. Прием пищи, сон, стресс, половой акт.

2. Патологические
А. Патология гипоталамуса и ножки гипофиза (синдром пустого турецкого седла, кисты, опухолевые поражения, нейросифилис, гистиоцитоз Х, саркоидоз, туберкулез, механические повреждения)
Б. Патология гипофиза
Аденома гипофиза (пролактинома, соматотропинома, кортикотропинома, гормонально неактивная аденома)
Краниофарингиома
Гипотиреоз первичный
Метастазы злокачественных опухолей
Саркоидоз, туберкулез
В. Большие операции, общая анестезия
Г. Патология грудной клетки (ожог, опоясывающий лишай)
Д. Цирроз печени
Е. Хроническая почечная недостаточность – у 20-75% женщин. Уровень нормализуется при трансплантации почки.

3. Прием лекарственных препаратов
А. Блокаторы дофаминовых рецепторов
Б. Средства, снижающие уровень дофамина (метилдофа, резерпин, эстрогены, верапамил и т.д.)
В. Фенотиазины (тиоксантены, бутирофеноны, амоксапин и т.д.)
Г. Оральные контрацептивы

Функциональная гиперпролактинемия нередко наблюдается у женщин с различными гинекологическими заболеваниями, в частности при эндометриозе, миоме матки, воспалительных процессах. Это объясняется постоянным раздражением интерорецепторов при патологическом процессе и импульсацией в ЦНС, как бы состоянием хронического эндогенного стресса.

В последние годы выделяют так называемую транзиторную гиперпролактинемию, часто сопутствующую бесплодию, что проявляется лютеолитическим эффектом пролактина на желтое тело. Функциональная гиперпролактинемия отмечается примерно у трети женщин с СПКЯ, что обусловлено нарушением дофаминергического контроля не только синтеза и выделения ГнРГ, но и ПРЛ. Кроме того, хроническая гиперэстрогения при СПКЯ оказывает стимулирующий эффект на синтез пролактина. И, наконец, хорошо известен факт клинического эффекта терапии бромкриптином при нормопролактинемии, что связано с повышением уровня биологически активного иммунонереактивного пролактина.

Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:

• в гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшается синтез и выделение ГнРГ и, соответственно, ЛГ и ФСГ за счет снижения чувствительности гипоталамуса к эстрогенам;
• в яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, снижает секрецию прогестерона желтым телом.

Описанные выше причины показывают то, насколько велик ряд причин, вызывающих гиперпролактинемию. Самыми частыми причинами остаются микропролактиномы (доброкачественная опухоль гипофиза, размером менее 1 см) и гиперплазии гипофиза. Микропролактиномы редко растут и превращаются в макропролактиному. Рационально разобрать их. В большинстве остальных случаев гиперпролактинэмия играет второстепенную роль и устраняется вместе с устранение основной патологии. Так, отмена лекарственного препарата при лекарственной гиперпролатинемии или нормализация функции щитовидной железы при гипотиреозе, как правило, сразу же способствует нормализации ситуации.

Симптомы гиперпролактинемии:

К основным симптомам гиперпролактинемии относятся:

1. Аменорея (нет месячных) – примерно в 15% случаев. Наблюдается ановуляция и прекращение менструаций и, как следствие, проблемы с зачатием. Пациентки жалуются на то, что не могут забеременеть длительное время.
2. Галакторея – патологическое самопроизвольное истечение молока из молочных желёз вне связи с процессом кормления ребёнка. Несмотря на то, что данный симптом считается наиболее характерным, уровень пролактины у половины пациенток с галактореей оказывается нормальным и количество отделяемого из груди (от капель молозива при надавливании до самопроизвольного истечения молока) не напрямую зависит от цифр пролактина. Это может быть связано с тем фактом, что гиперпролактинемия была преходящей, но привела к стойкой галакторее.
3. Сухость влагалища, диспареуния (болезненный половой акт), снижение либидо. При длительном течении возможно развитие остеопороза.
4. Ухудшение зрения – является следствием увеличения в размерах опухоли гипофиза, сдавливающей зрительные нервы.
5. Задержка полового развития - необходимо так же проверять уровень ТТГ.
6. Возможно сочетание гиперпролактинемии с гиперандрогенией – в следствие усиления выделения пролактина усиливается деятельность ткани надпочечников.
7. Кроме того, гиперпролактинэмия может возникать и у мужчин. Она ведет к снижению либидо и импотенции.

Галакторея – наиболее характерный симптом гиперпролактинемии.

В последние годы показано, что у 30-40% женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочечниковых андрогенов - ДЭА и ДЭА-С. Доказано, что их уровень снижается на фоне лечения бромкриптином. В сетчатой зоне коры надпочечников были найдены рецепторы к пролактину; кроме того, гиперпродукцию андрогенов можно объяснить общностью гипоталамической регуляции пролактин-секретирующей и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Снижение уровня ПССГ объясняют непосредственным влиянием пролактина на печень, где они синтезируются.

Из других эффектов пролактина интерес представляет его диабетогенное действие, связанное с непосредственным стимулирующим влиянием пролактина на β-клетки поджелудочной железы, что может привести к развитию периферической инсулинорезистентности, яичниковой гиперандрогении и формированию СПКЯ. Кроме того, пролактин способствует деминерализации костной ткани путем подавления секреции кальцитонина, а также снижения синтеза эстрогенов в яичниках. Поэтому у женщин с гиперпролактинемией имеется риск развития остеопороза.

Диагностика гиперпролактинемии:

После сбора анамнеза и детального выяснения жалоб пациентки врач, как правило, проводит следующие диагностические мероприятия:

1. Забор крови на определение уровня гормона в крови – осуществляется на 5-8 день цикла, с 9 до 12 часов утра натощак, после полового воздержания накануне. При обнаружении повешенного уровня – берут 3х кратно, для исключения ошибки. Верхней границей нормы может служить показатели от 15 до 25 нг/мл (в разных лабораториях по разному).

2. Определение уровня гормонов щитовидной железы – изменение их уровня может говорить о наличии патологии в той области гипофиза, где продуцируется пролактин. Как говорилось выше, формирование тириотропного гормона происходит на уровне аденогипофиза. Для гипотиреоза характерно изменение поведенческих реакций (апатия, безразличие, ухудшение памяти), что связано с резким снижением обменных процессов в ЦНС, являющимся результатом уменьшения концентрации тиреоидных гормонов. Отмечается также резкая слабость, утомляемость с нарушением трудоспособности, отеки, сухость кожных покровов, ломкость ногтей и выпадение волос, запоры. Иногда первым проявлением гипотиреоза является спонтанная галакторея с различными нарушениями менструального цикла, по поводу которых пациентки обращаются к гинекологу. Решающая роль принадлежит исследованию гормонов крови, при котором отмечается повышение ТТГ и снижение тиреоидных гормонов - Т 3 и Т 4 на фоне повышенного или нормального уровня ПРЛ.

3. Пробы с метоклопромидом и тиролиберином (антагонисты дофамина).

При введении метоклопромида (10мкг в кровь с определением уровня пролактина на 0, 15, 30, 60 и 120й минутах исследования) уровень пролактина в норме увеличивается в 10-15 раз, тогда как при патологии он стабилен. При физиологической гиперпролактинемии уровень продолжает расти.

При введении тиролиберина (200-250 мкг одномоментно с измерением уровня пролактина на 0, 15, 30, 60, 120й минутах исследования) так же можно уточнить характер гиперпролактинемии, так как в случае вызванной другими (не гипофизарными) факторами уровень пролактина значительно выше, чем при пролактиноме, при которой после введения тиролиберина уровень пролактина ниже.

Следует заметить, что эти пробы утратили свою важность в связи с появлением более совершенных методов компьютерной диагностики.

4. Краниограмма (рентгеновский снимок черепа в 2-х проекциях) – благодаря этому возможна диагностика турецкого седла (область расположения гипофиза в клиновидной кости черепа).

5. Исследование глазного дна и полей зрения обязательно в комплексе обследования женщин с гиперпролактинемией, особенно при наличии олиго-, аменореи. Изменение сосудов глазного дна и/или битемпоральное сужение полей зрения на белый, красный, зеленый и синий цвета может указывать на наличие опухоли гипофиза, располагающейся над турецким седлом, супраселлярно.

6. Компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ) – на сегодняшний день МРТ является методом выбора для диагностики патологии гипофиза. КТ не показана женщинам, планирующим беременность.

Размеры турецкого седла при микроаденомах нормальные. При небольших аденомах размеры турецкого седла составляют: 12-15 мм. сагиттальный и 10-12 мм. вертикальный, а при макроаденомах размеры увеличиваются до 15-17 и 12-14 мм. соответственно. Выявляется «пустое» турецкое седло.

Важно подчеркнуть, что проведения КТ и МРТ, равно как и краниографии имеет смысл только в том случае, если нет ранее диагностированной патологии со стороны других систем органов, одним из симптомов которой является гипрепролактинемия. Тоже справедливо и для приема медицинских препаратов – очевидно, что назначение дорогостоящих процедур не имеет смысла при наличии у пациента в анамнезе данных о приеме лекарственных препаратов, вызывающих гиперпролактинемию. Следовательно, в диагностике данного состояния значительную роль играет квалификация врача. Предпочтительнее всего посещение гинеколога-эндокринолога или эндокринолога, который в свою очередь может направить пациента к квалифицированному врачу-рентгенологу для качественной оценки снимков.

Трасвагинальная эхография, проводящаяся помимо специальных методов диагностики, помогает в дифференциальной диагностике с СПКЯ. Гиперпролактинемии свойственны МФЯ, которые характеризуются нормальными размерами и объемом с множеством фолликулов диаметром 4-8 мм., диффузно расположенных в строме.

Лапароскопия проводится женщинам с гиперпролактинемией и бесплодием при регулярном овуляторном менструальном цикле, так как у данного контингента женщин повышение ПРЛ не является причиной бесплодия и возникает вторично на фоне различной гинекологической патологии. При лапароскопии наиболее частой патологией является наружный эндометриоз, хронический сальпингит, спаечный процесс в малом тазе.

Клинико-диагностические критерии отдельных форм гиперпролактинемии

Функциональная гиперпролактинемияхарактеризуется отсутствием изменений турецкого седла на рентгенограмме и КТ при повышении уровня ПРЛ до 2000 мМЕ/л и положительных функциональных пробах. Менструальный цикл регулярный у 32% женщин, олигоменорея - у 64%. Галакторея выявляется примерно у 30% пациенток. Гиперпластические процессы эндометрия и молочных желез в 2 раза чаще, чем при опухолевом генезе гиперпролактинемии. У 80% пациенток выявляются сопутствующие патологические процессы: СПКЯ, наружный эндометриоз, воспалительные заболевания и спаечный процесс в малом тазе.

Для микроаденомы гипофиза характерно отсутствие изменений на рентгенограмме и наличие объемного образования в области гипофиза по данным КТ. Уровень ПРЛ - 2500-10000 мМЕ/л, функциональные пробы отрицательные. Нарушение менструального цикла по типу аменореи у 80% женщин, олигоменореи - у 20%. Частота галактореи доходит до 70%. Сопутствующая гинекологическая патология встречается в 15% случаев. Эффект терапии бромкриптином - до 85%.

Для макроаденомы гипофиза характерны патологические изменения на рентгенограмме: увеличение размеров, двухконтурное дно, признаки склерозирования, нарушения целостности контуров и/или расширение входа в турецкое седло. На КТ участки повышенной плотности в области гипофиза. Уровень ПРЛ выше 5000 мМЕ/л. Функциональные пробы отрицательные. Аменорея у 100% женщин, галакторея в 96% случаев.

При «пустом» турецком седле имеет место несовпадение клинико-рентгенологических и гормональных параметров. При уровне ПРЛ до 3000 мМЕ/л турецкое седло на рентгенограмме не изменено, а на КТ типичная картина «пустого» турецкого седла. Функциональные пробы отрицательные. Нарушение менструального цикла от олигоменореи до аменореи с галактореей или без таковой.

Лечение гиперпролактинемии

Медикаментозное лечение гиперпролактинемии

В первую очередь необходимо исключить первичный гипотиреоз, лечение которого проводится тиреоидными препаратами под наблюдением общего эндокринолога, на фоне такого лечения уровень пролактина, как правило, снижается.

При гиперпролактинемии, обусловленной микропролактинэмией или гиперплазией гипофиза, у больных, не планирующих в дальнейшем иметь детей, в отсутствие нарушений менструального цикла ограничиваются наблюдением. При нарушении менструального цикла у таких женщин показана заместительная гормональная терапия.

Основным препаратом для лечения гиперпролактинемии является полусинтетическое производное одного из алкалоидов спорыньи – бромкриптин (парлодел). Он подавляет секрецию пролактина, активизируюя дофаминовые рецепторы и выделение дофамина. Как правило, назначают по 1,25 мг/сут, затем каждую третью неделю добавляют по 1,25 мг/на ночь, и каждую 4 неделю 1,25 мг/утром под контролем пролактина в крови. Противопоказано при заболеваниях печени. Отмена препарата возможна через 2-3 года. Обязательно контроль УЗИ (6-12 мес. после нормализации уровня пролактина). Овуляция восстанавливается, как правило, на 4-8-й неделе лечения. Отсутствие беременности при восстановлении овуляторных менструальных циклов требует исключения перитонеальных факторов бесплодия при ГСГ или лапароскопии. Из побочных эффектов лечения парлоделом отмечаются слабость, головокружения, обмороки, запоры, заложенность носа, тошнота.

Кроме того, предложены схемы лечения следующими препаратами: лизурид, тергурид, каберголин (1 мг в неделю) – более длительное действие, метерголин и дигидроэргокриптин – меньше побочных эффектов, но и более низкая эффективность. Назначение препаратов проводится квалифицированным врачом-эндокринологом.

При макропролактиноме бромкриптин может значительно уменьшить размер опухоли (до 30% от исходного). МРТ при этом каждые 6 мес., т.к. образование может вновь увеличиться.

Применение бромкриптина при беременности короткими курсами, кормление грудью при этом не противопоказано. Установлено, что беременность на фоне лечения парлоделом у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности обязательно наблюдение невропатолога и окулиста. Риска развития опухоли на фоне беременности можно избежать предварительным лечением парлоделом в течение года и более. Доказано, что лечение парлоделом на фоне беременности безопасно для матери и ребенка.

При функциональной гиперпролактинемии на фоне различных гинекологических заболеваний у женщин с бесплодием первоочередным должно быть лечение основного заболевания. После этого, при планировании беременности, можно назначать небольшие дозы парлодела (1,25-2,5 мг в день) под контролем ПРЛ крови и базальной температуры. У женщин с СПКЯ лечение парлоделом проводится на фоне стимуляции овуляции в дозе 1,25-2,5 мг в день и отменяется при наступлении беременности.

Лечение первичного гипотиреоза проводится совместно с эндокринологом; назначаются тиреоидные препараты: тиреоидин, L -тироксин или тиреокомб. Лечение, как правило, длительное и под контролем гормонов крови и общего самочувствия пациентки. Появление типичных признаков передозировки препаратов (сердцебиение, возбудимость, плаксивость, раздражительность, тремор и т. д.) требует снижения их дозы. На фоне лечения улучшается общее самочувствие, прекращается лактация и нормализуется овуляторный менструальный цикл. На фоне беременности обязательно продолжение приема тиреоидных препаратов, так как гипотиреоз является причиной неразвивающихся беременностей и пороков развития плода.

Хирургическое лечение при гиперпролактинемии

При неэффективности бромкриптина, а так же при стойком прогрессировании процесса (например, нарушение полей зрения) показано хирургическое лечение, которое, к сожалению, не исключает рецидивов заболевания. Оперативный доступ как правило осуществляется через носовые пазухи, с удаление патологической ткани. Операция проводиться в специализированном стационаре, квалифицированной бригадой хирургов, так как возможны серьезные осложнения: ранение внутренней сонной артерии, менингит, паралич глазодвигательного нерва и т.д. При этом, если принято решение о проведении операции, лечение бромкриптином прекращают, т.к. после него ткань уплотняется и это осложняет вмешательство.

Положительным эффектом хирургического лечения считают нормализацию уровня пролактина уже через 2 ч после операции и то, что в течение 40 дней тестируется овуляция.

Осложнения гипрепролактинемии:

1. Возможно развитие гипофизарной недостаточности, и как следствия, недостаточности органов эндокринной системы – при этом может понадобиться применение гормональной терапии, направленной на коррекцию недостаточности того или иного эндокринного органа – надпочечников, щитовидной железы и т.д.
2. Сдавление зрительного нерва – проявляется уменьшением полей зрения, резким ухудшением и потерей зрения до устранения сдавливающего воздействия опухоли.
3. Остеопороз – при длительном некорегированном процессе.
4. Возможное озлакочествление доброкачественных опухолей гипофиза – требует госпитализации в онкологический стационар, лучевого и оперативного (по возможности) лечения

Гиперпролактинэмия – это состояние, которое требует немедленного обращения к квалифицированному специалисту. Ни в коем случае не следует заниматься самолечением, самостоятельно назначать себе препараты и отменять их. Как указывалось выше, данное состояние может быть маркером большого количества патологических процессов, следовательно несвоевременное обращение к врачу может привести к плачевны последствиям.

Профилактика гиперпролактинемии

Мер специфической профилактики нет. Само состояние не требует каких-либо реабилитационных мероприятий и санаторно-курортного лечения.

Специфической диеты и правил питания нет. Образ жизни женщина может и должна вести обычный, любое психоэмоциональное и физическое перенапряжение недопустимо (см. выше).

Трудности представляет выбор метода контрацепции у женщин, прошедших лечение гиперпролактинемии и выполнивших генеративную функцию, поскольку наиболее популярные эстрогенсодержащие комбинированные оральные контрацептивы, повышающие пролактин, им противопоказаны. Кроме того, имеются данные, что на фоне внутриматочной спирали также наблюдается повышение пролактина, что связывают с постоянным раздражением рецепторов эндометрия. Исходя из указанного, методом выбора являются лапароскопическая стерилизация или оральные контрацептивы, содержащие чистые гестагены, а также пролонгированные - депо-провера, популярность которого невысока из-за побочных эффектов в виде ациклических кровянистых выделений.

Гиперопролактинемия у мужчин

Следует в двух словах коснуться и этого состояния. Гиперопролактинемия встречается у мужчин значительно реже, однако у мужчин причиной чаще всего служат макроаденомы гипофиза довольно «больших» размеров. Повышение уровня пролактина в крови, как правило, не намного выше 25-30 нг/мл. Когда цифры достигают 200 можно с уверенностью говорить об опухолевом процессе.

Наиболее частыми клиническими проявлениями гиперпролактинемии у мужчин служат: снижение либидо и импотенция, причиной которого сначала считают «психогенные факторы». Дифференцировать позволяет размягчение яичек, гинекомастия (припухлость груди). Кроме того, реже чем у женщин, однако все же возможен остеопороз. Лакторея бывает в 20-25% случаев. Грозным признаком является выпадение полей зрения – может говорить о росте опухоли.

Диагностика чаще всего та же, что была описана выше, с учетом особенностей мужского организма и данных анамнеза. Лечение, как правило, так же схоже, с оглядкой на вышеописанные особенности.

Прогноз при гиперпролактинемии

Прогноз при современных методах диагностики и лечения гиперпролактинемии благоприятный как для здоровья, так и для выполнения генеративной функции. Необходимо диспансерное наблюдение, особенно при пролактиномах гипофиза, для профилактики рецидива заболевания. С этой целью рекомендуют раз в год проводить компьютерную томографию, осмотр окулиста, два раза в год определять пролактин в крови.

Врач гинеколог-эндокринолог Купатадзе Д.Д

Синдром гиперпролактинемии - симптомокомплекс, обусловленный избыточной секрецией пролактина гипофизом, сопровождающийся гипогонадизмом и галактореей.

Этиология и патогенез

Выделяют физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия развивается при беременности, лактации, у новорожденных. Патологическая гиперпролактинемия может быть следствием:

1. первичной изолированной гиперпродукции пролактина гипофизом - вследствие пролактиномы (микро- или макроаденомы гипофиза) или изолированной гиперпродукции пролактина гипофизом без наличия локальных изменений гипофиза (эссенциальная гиперпролактинемия);
2. сочетания гиперпролактинемии с другими заболеваниями гипоталамо-гипофизарной системы (соматотропиномы, кортикотропиномы, гонадотропиномы, тиротропиномы, неактивные аденомы гипофиза, краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, саркоидоз, гистиоцитоз X, аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит и др.);
3. симптоматической гиперпролактинемии при заболеваниях эндокринной системы (первичный , синдром поликистозных яичников, эстрогенпродуцирующие опухоли, врожденная дисфункция коры надпочечников);
4. симптоматической гиперпролактинемии при печеночной и почечной недостаточности;
5. ятрогенной гиперпролактинемии:
   • антидофаминергические средства - нейролептики и противорвотные;
   • исчерпывающие запасы дофамина - резерпин;
   • ингибиторы синтеза дофамина - метилдопа, левопа, карбидора;
   • наркотики - опиаты, морфин, кокаин, героин;
   • антагонисты гистаминовых Н 2 -рецепторов - циметидин, ранитидин, фамотидин;
   • трициклические антидепрессанты;
   • ингибиторы захвата моноаминооксидазы - амитриптилин, мелипрамин, анафранил, арорикс;
   • серотонинергические средства - амфетамины, галлюциногены;
   • эстрогенсодержащие препараты;
   • антагонисты кальция - верапамил;
6. симптоматической гиперпролактинемии у спортсменок.

По степени выраженности различают бессимптомную и манифестную гиперпролактинемию.

Длительная стабильная гиперпролактинемия приводит к блокаде цикличности секреции ЛГ и ФСГ гипофизом и развитию дисфункции яичников, гипоэстрогении, ановуляции и нарушению менструального цикла у женщин (гиперпролактинемический гипогонадизм). У мужчин в результате гиперпролактинемии снижается либидо. Кроме того, проявляется прямой эффект гиперпролактинемии - галакторея. Поскольку синдром гиперпролактинемии реализуется через гипогонадизм, основные патогенетические эффекты обусловлены дефицитом эстрогенов.

Симптомы

Клинические проявления синдрома гиперпролактинемии весьма вариабельны, однако включают 2 основных клинических проявления: гипогонадизм и галакторею.

Поскольку синдром гиперпролактинемии чаще регистрируется у женщин, основные проявления его варьируют в зависимости от возраста манифестации заболевания или периода жизни. В пубертате - что задержка менархе, нерегулярный менструальный цикл, реже - . У женщин основная жалоба - нарушения менструального цикла по типу олигоопсоменореи вплоть до аменореи (в большинстве случаев вторичной), бесплодие (первичное или вторичное). В начале заболевания возможно сохранение менструаций с ановуляторным циклом. При наступлении беременности возможны самопроизвольные аборты в раннем сроке беременности.

Социальная значимость названных проявлений синдрома гиперпролактинемии приводит к редкой фиксации внимания больных на другие жалобы: снижение либидо, нарушение оргазма вплоть до аноргазмии, сухость слизистой влагалища и затруднения при половом акте. Около 25% больных отмечают незначительно выраженный гирсутизм (избыточный рост волос на лице, вокруг сосков, по белой линии живота). При манифестации заболевания в послеродовом периоде основная жалоба - непрекращающаяся лактация, которая зачастую сопровождается снижением массы тела. При гинекологическом осмотре выявляются признаки, характерные для возрастного периода развития гипогонадизма.

У мужчин симптоматика гипогонадизма в большинстве случаев проявляется снижением либидо и потенции (эректильная дисфункция), бесплодием (вследствие олигоспермии). Возможно снижение выраженности вторичных половых признаков.

Вторая группа симптомов связана с появлением галактореи. Степень выраженности галактореи варьирует от единичных капель при надавливании на ореол соска (обнаруживается только при осмотре) до обильной спонтанной лактореи, сопровождающейся очевидными жалобами. С течением заболевания интенсивность лактореи снижается, что обусловлено инволютивными изменениями в молочных железах и замещением железистой ткани жировой. Макромастия для гиперпролактинемии - не характерный синдром. При манифестации заболевания в пубертатном периоде развитие молочных желез останавливается на уровне развития ювенильной молочной железы. У мужчин возможны, но не обязательны гинекомастия и галакторея.

При синдроме гиперпролактинемии вследствие развития микро- или макроаденомы гипофиза возможно появление неврологической симптоматики: головных болей, головокружений, нарушений зрения, симптомов внутричерепной гипертензии. Выраженность неврологической симптоматики находится в прямой зависимости от размеров аденомы гипофиза. У женщин частота макроаденом гипофиза, сопровождающихся неврологической симптоматикой, регистрируется значительно реже, чем у мужчин. Кроме того, можно отметить развитие метаболических нарушений вторичного характера - снижение минеральной плотности кости и костной массы с развитием остеопении или остеопороза; инсулинорезистентность.

Диагностика

Диагноз синдрома гиперпролактинемии устанавливается по сопоставлению жалоб, результатов клинического осмотра и лабораторного исследования.

Основной лабораторный признак - повышение уровня пролактина:

• у мужчин - более 20 нг/мл или 400 мЕд/л
• у женщин - более 25 нг/мл или 500 мЕд/л.

При выявлении гиперпролактинемии более 200 нг/мл или 4000 мЕд/л следует учитывать, что такие уровни пролактина наиболее характерны для макроаденомы гипофиза. В сомнительных случаях могут быть использованы стимуляционные фармакологические тесты, однако их информативность невысока.

Тест с тиролиберином (200 - 500 мкг внутривенно): у здоровых уровень пролактина возрастает через 15 - 30 мин на более чем 100% от исходного, а при наличии аденомы прирост отсутствует или его степень существенно ниже.

Тест с метоклопрамидом (метоклопрамид 10 мг внутривенно): у здоровых уровень пролактина возрастает через 15 - 30 мин в 10 - 15 раз от исходного, а при наличии аденомы прирост отсутствует или его степень существенно ниже (при назначении метоклопрамида в дозе 20 мг орально длительность теста увеличивается до 4 ч).

После определения уровня пролактина внимательно анализируется анамнез для исключения в первую очередь симптоматических и ятрогенных гиперпролактинемии, что позволяет определить дальнейший план обследования (оценка функционального состояния щитовидной железы, оценка функции и структуры яичников, яичек и предстательной железы, функции печени и ночек и т.д.). По исключению симптоматических и ятрогенных форм гиперпролактинемии проводится визуализация гипофиза для выявлении микро- или микроаденомы гипофиза и установлении причины первичной или сочетанной с другой гипоталамо-гипофизарной патологией гиперпролактинемии. Оптимальным методом визуализации гипофиза является МРТ (информативность КТ незначительно ниже).

Дифференциальный диагноз проводится с различными формами бесплодия, объемными процессами гипоталамо-гипофизарной зоны, первичным гипотиреозом и т.д.

Лечение

Основным методом лечения является полусинтетический алкалоид спорыньи агонист дофамина - бромкриптин, который оказывает блокирующее действие на выделение пролактина и снижает частоту митозов в пролактотрофах, вызывая замедление роста аденом гипофиза и редукцию их размеров. Восстановление секреции пролактина приводит к нормализации цикличных ритмов секреции гормонов гипоталамуса, гипофиза и половой функции. Бромкриптин назначают в дозе 1,25-10 мг/сут (редко необходимая доза бромкриптина достигает 20 мг/сут). Суточную дозу разделяют минимум на 2 приема (длительность действия 12 ч) и определяют по степени снижения уровня пролактина, который контролируют при титровании лозы 1 раз в 2 недели.

Побочные явления (слабость, тошнота, головокружения, ортостатическая гипотензия) в большинстве случаев не требуют прекращения приема препарата и уменьшаются при назначении антидофаминергических противорвотных препаратов (метоклопрамид).

При нормализации уровня пролактина восстанавливается фертильность, поэтому возможно наступление беременности, о чем должны быть предупреждены больные. При наступлении беременности бромкриптин отменяют, несмотря на доказанность отсутствия тератогенного и абортивного действия. Исключение составляют женщины, у которых во время беременности проявляется симптоматика роста аденомы гипофиза (хиазмальный синдром).

Альтернативный метод лечения - назначение каберголина в дозе 0,25-4,5 мг в неделю. С учетом длительности действия препарата (период полувыведения составляет 68 ч у здоровых и достигает 115 ч у больных гиперпролактинемией) каберголин принимают 2-3 раза в неделю. В начале терапии каберголином необходимо провести тест на беременность, так как препарат противопоказан при беременности. После восстановлении менструального цикла при планировании беременности лечение каберголином должно быть прекращено (не доказано отсутствие негативных влияний на плод).

При лечении агонистами дофамина в большинстве случаев достигается медикаментозная ремиссия заболевания. 5-10% аденом гипофиза регресируют на фоне лечения бромкриптином или каберголином (реже спонтанно), поэтому каждые 2-3 года следует прекращать лечение на 1 - 3 месяца, проводить реклассификацию диагноза и определять необходимость продолжения терапии. Контроль МРТ гипофиза рекомендуется проводить 2 раза в год при выявлении диагноза и далее - 1 раз в год.

В случае отсутствия восстановления фертильности на фоне нормализации уровня пролактина рекомендуется дополнительная терапия - стимуляция овуляции кломифеном или гонадотропинами, антиандрогены у женщин, андрогены - у мужчин.

При неэффективности медикаментозного лечения может быть рекомендовано оперативное лечение. Ограниченность показаний к хирургическому лечению, несмотря на широкое использование транссфеноидального доступа к опухоли, обусловлена высокой частотой рецидивов (более 30%).

Показания для хирургического лечения:

• рефрактерность к агонистам дофамина (потребность в дозе бромкриптина превышает 20 мг/сут или каберголина 3,5 мг);
• непереносимость агонистов дофамина;
• аденомы гипофиза с супраселлярным ростом и признаками компрессии хиазмы и/или повышения внутричерепного давления;
• опухоли гипоталамо-гипофизарной зоны с прорастанием в сфеноидальный синус и/или сопровождающиеся ликвореей.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. В большинстве случаев достигается восстановление фертильности. Длительные ремиссии после беременности отмечаются в 20% случаев и более.

Гиперпролактинемия – повышение концентрации пролактина в крови – может быть самостоятельным заболеванием или являться симптомом какой-либо другой патологии.

Иногда уровень пролактина повышается по физиологическим причинам и самостоятельно возвращается в норму. Гиперпролактинемия у женщин встречается примерно в 8 раз чаще, чем у мужчин.

Пролактин – гормон, синтезирующийся в гипофизе. Наиболее часто гиперпролактинемию вызывает патология этого органа, но могу быть и физиологические причины. К таким относятся грудное вскармливание, чрезмерные физические и эмоциональные перегрузки, коитус. Нормальным, является увеличение пролактина во время сна, которое быстро нормализуется после пробуждения.

Причиной могут послужить проведение оперативных манипуляций на грудной клетке. Увеличивается уровень пролактина при приеме белковой пищи, при уменьшении содержания сахара в крови. Гиперпролактинемия бывает следствием абортов и хирургических вмешательств на матке.

Патологические причины гипепролактинемии у женщин подразделяются на следующие группы:

• органические: пролактинома, новообразования в гипофизе (краниофарингиома, глиома), травма гипофизарной ножки, радиация, опухоли гипоталамуса;
• функциональные: гипотиреоз, акромегалия, болезнь Кушинга, инфекционные заболевания мозга и мозговых оболочек, почечная недостаточность, заболевания печени;
• ятрогенные: прием противорвотных, нейролептических средств, женских половых гормонов, фенотиазинов, резерпина, опиоидов, амфетаминов, галлюциногенов.

Эти причины ослабляют действие дофамина, который в норме блокирует синтез пролактина. Это вызывает повышение содержания пролактина в крови и его влияние на секрецию гормонов, которые стимулируют рост и созревание фолликулов в яичниках. В результате тормозится рост фолликулов и синтез женских половых гормонов, что вызывает нарушения в репродуктивной системе.

Гиперпролактинемия – симптомы у женщин

Более половины женщин, больных гиперпролактинемией, предъявляют жалобы на выделения из сосков в виде молозива или молока. У большинства возникают нарушения менструального цикла, которые могут сочетаться с бесплодием.

Наиболее часто они проявляются в таких формах:

• аменорея – женщина не менструирует полгода и больше;
• олигоменорея – небольшие по объему и продолжительности менструации раз в 2-3 месяца;
• опсоменорея – запаздывание менструации;
• циклы без овуляции;
• чрезмерно обильные кровотечения.

Клиническая картина гиперпролактинемии проявляется также снижением полового влечения, недостаточным количеством смазки и болью во время полового акта. Нередко женщина не может испытать оргазм, не получает удовольствия от сексуальных отношений. Возникает выпадение волос, перхоть, угревая сыпь.

Серьезные последствия заболевания представлены инволюцией матки и молочных желез, возникновением злокачественных новообразований. Особенно опасна гиперпролактинемия для беременных, так как может спровоцировать выкидыш или негативно повлиять на развитие плода.

Частыми симптомами является увеличение массы тела, снижение минеральной плотности костей, которое проявляется частыми переломами. Повышается риск возникновения аутоимунных заболеваний, депрессии, бессонницы. Более общими проявлениями могут быть пониженное настроение, подверженность эмоциональным перепадам, раздражительность, нарушение социальной адаптации.

При локализации опухоли в гипофизе вызывает поражение соседних органов. Возможно ухудшение зрения, сужение зрительных полей. Нарушения часто носят необратимый характер. При вовлечении желудочков мозга возникает повышенное ВЧД, отекает зрительный нерв. Возможно подтекание ликвора из носа, головная боль.

Зачастую заболевание протекает латентно, непостоянное повышение концентрации пролактина проявляются набуханием и болью в груди.

Когда обращаться к врачу?

Сложно не заметить струйные выделения молока из сосков, но подобное проявление гиперпролактинемии встречается не во всех случаях. К гинекологу стоит обратиться при возникновении каких либо нарушений менструального цикла, если цикл начался с задержкой, или вообще выпал.

Также стоит обращать внимание на резкие изменения полового поведения, снижение влечения и появление атрофических изменений во влагалище. Нагрубание и боль в молочных железах, прощупывание образования тоже является поводом для обращения к врачу.

Диагностика

Для установления диагноза врач собирает подробный гинекологический и жизненный анамнез, расспрашивает о времени возникновения менструальных нарушений, о длительности и регулярности менструаций.

Проводит общий и влагалищный осмотр на предмет выявление участков атрофии слизистой.

Подтверждает заболевание анализ на уровень пролактина в крови. В норме концентрация не превышает 550 мкг в литре. Гормон определяют в сыворотке крови три раза, лучше в утренние часы, в первую фазу цикла. Уровень пролактина коррелирует с причиной заболевания:

• более 4000 мЕД в литре – макроаденома гипофиза;
• 3000-4000 мЕД – микроаденома;
• менее 3000 – краниофарингиома или функциональные нарушения.

Повышение пролактина зачастую сочетается с уменьшением фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Дополнительно смотрят уровень тиреотропного гормона для исключения гипотиреоза, при котором также повышается концентрация пролактина.

Дополнительно проводят офтальмологическое исследование для диагностики новообразований гипофиза, проводят визуализацию яичников на предмет поликистозного синдрома. Проводят диагностику минерального состава кости, рентген, КТ и МРТ черепа для подтверждения аденомы гипофиза.

Для выявления фармакологической причины гиперпролактинемией следует на некоторое время отменить препарат и понаблюдать за симптоматикой.

Лечение и профилактика

Терапия должна включать в себя коррекцию состояний или заболеваний, которые послужили причиной.

Лечение гиперпролактинемии у женщин может быть медикаментозным и хирургическим.

Физиологические состояния лечению не поддаются, в этом случае необходима коррекция образа жизни, исключение стрессовых ситуаций.

Медикаментозное лечение

Используют агонисты дофамина – Бромокриптин. Начальная дозировка составляет 1,25 мг в сутки, увеличивается до 10 мг. Цель – возникновение нормальных циклов с овуляцией. Затем поддерживающая терапия 2,5 мг проводится на протяжении 6-8 месяцев. Хорошей переносимостью и длительным действием отличается препарат Каберголин, назначаемый в той же дозировке 1-2 раза в неделю.

Хирургическое лечение

Новообразования гипофиза удаляются различными способами. При локализации в области зрительного перекреста применяется риносептальный доступ – через полость носа. При росте опухоли в сторону височной кости используют подфронтальный доступ, а при макроаденомах – трансфеноидальным. Удаление опухоли возможно с помощью рентгенотерапии и ионизирующего излучения.

Профилактика

Важен отказ от курения, алкоголя, правильное питание без слишком жирной пищи.

Для исключения вероятности аборта необходимо правильно подбирать методы контрацепции и планировать беременность.

Необходимо не допускать случайных половых связей, использовать презерватив.

Каждая женщина должна посещать гинеколога дважды в год для своевременной диагностики гинекологической патологии.

При своевременном диагностировании и лечении у пациентов с гиперпролактинемией – прогноз хороший. После излечения рекомендуется раз в год выполнять МРТ головы, два раза в год исследовать уровень пролактина в крови.

Видео на тему

1194 0

Хотя пролактин давно рассматривался как самостоятельный гормон, его значение в патологии человека оставалось неясным до 1971 г, когда пролактин был выделен в чистом виде и разработан радиоиммунологический метод его определения.

Несмотря на все успехи в изучении физиологии и патофизиологии пролактина у женщин, у мужчин гиперпролактинемия до сих пор остается менее изученной проблемой, хотя подробное описание галактореи у мужчины приведено еще в Талмуде.

По расчетным данным, среди взрослого населения России количество больных с синдромом гиперпролактинемии может варьировать от 214 тыс, до 2 млн человек.

Считается, что у женщин гиперпролактинемия встречается в 7 раз чаще, чем у мужчин но распространенность макропролактином у мужчин значительно выше, чем у женщин (Дзеранова Л.К., 2007). что может свидетельствовать о поздней диагностике гиперпролактинемии у мужчин. Частота встречаемости гиперпролактинемии у мужчин с эректильной дисфункцией составляет до 20%, при бесплодии до 30% (Герасимов П.А., 1990). Скорее всего, имеет место как поздняя диагностика, так и гиподиагностика гиперпролактинемии, и большинство мужчин с данным синдромом остаются в течение жизни без лечения.

Гиперпролактинемия является одним из частых проявлений эндокринной патологии. Этиопатогенетические факторы ее развития разнообразны. Гиперпролактинемия гетерогенна не только про происхождению, но и по своим проявлениям.

Пролактин синтезируется лактотропными клетками аденогипофиза и секретируется в кровь в очень небольших количествах. В норме концентрация пролактина у мужчин в сыворотке не превышает 15-20 нг/мл (не более 400 мЕд/л). Чаще всего базальный уровень секреции пролактина у мужчин составляет в среднем 7 нг/мл. При этом средние значения разных лабораторий различаются и зависят от набора реагентов и применяемых методик. Однако в большинстве лабораторий верхний уровень в норме не превышает 20-27 нг/мл.

Секреция пролактина находится под влиянием пролактинингибирующих факторов, главным из которых является дофамин (рис. 13.1).

Рис. 13.1. Регуляция секреции проламина

К пролактинингибирующим факторам также относятся соматостатин, у-аминомасляная кислота (ГАМК) , гастрик-гастрин-рилизинг-гормон, гонадотропин-связывающий белок. К пролактинстимулирующим факторам - относятся: тиреотропинрилизинг-гормон, нейротензин, окситоцин, меланоцитостимулирующий гормон (МСГ) , вазоактивный интестиналь ный пептид (ВИП) , опиаты, ацетилхолин.

Влияние тироксина и эстрогенов косвенное: они изменяют количество рецепторов тиреотропин-рилизинг-гормона на лактотрофах гипофиза. Тироксин по механизму обратной отрицательной связи снижает, а эстрогены повышают их количество. Водная нагрузка снижает уровень пролактина в крови на 50 % и более.

Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию.

Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается только у женщин во время беременности и лактации.

Патологическая гиперпролактинемия - это повышенный уровень пролактина в сыворотке вне беременности и лактации у женщин, а также стойкое увеличение его концентрации у мужчин.

От патологической гиперпролактинемии следует отличать транзиторное умеренное повышение уровня пролактина. которое может наблюдаться после венепункции и других медицинских манипуляция физических нагрузок, во время сна, при гипогликемии. эпилептических припадках» после приема белковой пищи. Этот факт необходимо учитывать у больных сахарным диабетом.

Для исключения транзиторной гиперпролактинемии измерение уровня пролактина проводят несколько раз (у мужчин не менее 3 измерений с интервалом в 740 дней). Обычно транзиторная гиперпролактинемия характеризуется умеренным повышением уровня гормона, на несколько десятков единиц, тогда как при патологической гиперпролактинемии уровень пролактина повышается в 2 раза и более.

Гиперпролактинемия устанавливается при наличии повышенных концентраций пролактина в сыворотке крови в нескольких образцах, которые у мужчин превышают показатели 20 нг/мл или 400 мЕд/л.

Иногда гиперпролактинемию у мужчин называют гиперпролактинемическим гипогонадизмом, но мы считаем, что это не вполе корректно, так как не вседа при гиперпролактинемии наблюдается гипогонадизм .

Особенности секреции и регуляции пролактина:

Секреция пролактина имеет пульсирующий характер. Постоянное повышение уровня пролактина происходит во время сна и не зависит от времени суток (дневной, ночной сон), а также от фазы сна.

Пролактин, циркулирующий в крови, имеет различную молекулярную массу, т.е. содержится в виде различных изоформ: «малый« - мономерный (22 000 Да), «большой» - макропролактин (50000 Да), «большой-большой» (100000 Да). Биологически активным считается мономерный пролактин. В некоторых лабораториях внедрена методика осаждения иммунных комплексов с применением полиэтиленгликоля (ПЭГ) , с помощью которой определяется уровень биологически активного мономерного пролактина и вычисляется уровень неактивного, или макропролактина. Принято считать, что, если содержание макропролактина более 60% - речь идет о макропролактинемии, если менее 60% - в сыворотке преобладает мономерный пролактин.

Пролактин из-за разнообразного влияния на осморегуляцию, метаболизм и репродукцию больше напоминает "метаболические" гормоны, чем гонадотропины.

Рецепторы пролактина обнаружены в печени, надпочечниках, простате, молочной железе, яичках и яичниках.

Физиологическая роль пролактина у мужчин окончательно не определена.

Считается, что пролактин может оказывать следующие эффекты:

Иммуномодулирующий эффект.
Влиять на в од но-электролитный обмен и осморегуляцию.
Участвовать в регуляции углеводного и жирового обмена. В частности, гиперпролактинемия опосредованно через пептин вызывает повышение уровня глюкозы и инсулина. Изменение концентрации пролактина меняет пищевое поведение человека и способствует прибавке массы тела.

Участвовать в регуляции уровня предшественников тестостерона в яичках, влияя тем самым на его продукцию.
Усиливать действие лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) обеспечивая протекцию сперматонеза.
Увеличивать массу герминогенной ткани яичек.

Регулировать обменные процессы в яичках.
Тормозить активность 5а-редуктазы простаты» что приводит к снижению образования в ней 5а-дигидротестостерона (5а-ДГТ) . Этот феномен изучается при хронических простатитах , когда выявляется гиперпролактинемия и клинические симптомы снижения либидо. При длительном воспалительном процессе в простате дегенерация эпителия приводит к уменьшению содержания в ней андрогенов. а относительная гиперэстрогенемия стимулирует выработку пролактина, ухудшает сперматогенез и половую функцию мужчины.
Обеспечивать подвижность сперматозоидов при их созревании в канале придатка яичка» после семяизвержения и их хемотаксис к яйцеклетке.

Влиять на углеводный обмен в сперматозоидах (энергетическое обеспечение сперматогенеза и подвижности сперматозоидов).
Усиливать действие тестостерона на простату и семенные пузырьки (роль ионофора кальция).

Этиологические факторы гиперпролактинемии

Стресс.
Анестезия.
Операция.
Гипогликемия.
Физические нагрузки.

Патологическая гиперпролактинемия:

Н еврогенная стимуляция:

Раздражение сосков.
- травма или операции на грудной клетке.
- опоясывающий лишай.

Избыток тиролиберина.
Первичный гипотиреоз (40% случаев).
Первичные заболевания гипоталамуса и аденогипофиза.

Гипоталамус:

Краниофарингиомы.
- саркоидоз и другие гранулематозы.

Гипофиз:

Идиопатическая гиперпролактинемия.
- микроаденома (диаметр до 10 мм).
- макроаденома (диаметр более 10 мм).
- разрыв или перерезка ножки гипофиза.
- синдром пустого турецкого седла.

Нарушения метаболизма.
Системная красная волчанка.
Цирроз печени.
Хронические простатиты.
Хроническая почечная недостаточность (25-57% мужчин с хронической почечной недостаточностью (ХПН) на гемодиализе).
Идиопатическая гиперпролактинемия (встречается редко). Одной из ее возможных причин может быть макропролактинемия (частота 0,1-30%).
Эктопическая секреция пролактина.
Новообразования.

Лекарственная гиперпролактинемия:

Гипотензивные препараты:

Резерпин.
- метилдофа.

Блокада дофаминовых рецепторов лактотропных клеток:

Фенотиазины и другие нейролептики (прохлорперазин, хлорпромазин, трифторперазин, тиоридазин, галоперидол).
- блокаторы дофаминовых рецепторов.
- метоклопрамид.

Антидепрессанты:

Сульпирид.

Эстрогены.
Наркотики:

Морфин.
- героин.

Верапамил.
Циметидин.

В практическом плане важно выделять опухолевую и неопухолевую гиперпролактинемию, а среди опухолевых форм - микро- и макроаденомы, так как это определяет длительность и прогноз терапии.

Клиническая картина гиперпролактинемии

Снижение полового влечения (гиполибидемия) - 50-85% случаев.
Эректильная дисфункция - 80% при опухолевых формах, 55% - при неопухолевых формах гиперпролактинемии.
Патология эякулята (олигозооспермия вплоть до азооспермии) и бесплодие - 3-15% при неопухолевых формах гиперпролактинемии, при макроаденомах - 50-100%.

Уменьшение выраженности вторичных половых признаков - 2-21 %.
Гинекомастия (истинная) - 6-25% случаев,
Галакторея - 0,5-8% случаев,

Боли в костях. У больных с нелеченой гиперпролактинемией и индуцированным гиперпролактинемией гипогонадизмом уменьшается плотность костной ткани и развивается остеопения или остеопороз.
Неврологические симптомы (головная боль - 55% при опухолевых формах гиперпролактинемии, сужение полей зрения - при макроаденомах).

Роль гипепролактинемии в генезе гинекомастии до настоящего времени является спорной и неясной. В настоящее время более распространено мнение, что гиперпролактинемия не играет существенной роли в генезе гинекомастии, и в некоторых американских руководствах гиперпролактинемия не выделяется в качестве самостоятельной этиологической причины развития гинекомастии.

По нашим данным, у пациентов с гиперпролактинемией истинная гинекомастия наблюдается у 25 %, ложная - у 9%. У пациентов с гиперпролактинемией и истинной гинекомастией макроаденома гипофиза диагностирована в 58% случаев, при этом уровень пролактина находился в пределах 7900-48800 мЕД/л (среднее значение 20 170 мЕД/л), тестостерона - 0.2-7.0 нмоль/л (среднее значение 3,6 нмоль/л).

Микроаденома гипофиза при гиперпролактинемии в сочетании с истинной гинекомастией диагностирована у 25% пациентов, при этом уровень пролактина находился в пределах 998-1754 мЕД/л (среднее значение 1307 мЕД/л). уровень тестостерона - в пределах 2.3-13 нмоль/л (среднее значение 9.1 нмоль/л).

У всех пациентов с гиперпролактинемией гинекомастия носила двусторонний характер.

Показаниями к исследованию уровня пролактина у мужчин обычно являются снижение полового влечения, эректильная дисфункция, гинекомастия и бесплодие. Кроме того, уровень пролактина необходимо исследовать при задержке полового развитияу мальчиков и при любом выявлении на компьютерной томографии (КТ) / магнитно-резонансной томографии (МРТ) объемного образования гипоталамо-гипофизарной системы.

Диагностика гиперпролактинемии у мужчин

МРТ или КТ гипоталамо-гипофизарной системы (выявление макро. или микроаденомы гипофиза, краниофарингиомы).
Оценка функции аденогипофиза. При макропролакти номах гиперпролактинемия нередко сочетается с другими формами гипофизарной дисфункции. Снижение секреции тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к развитию гипотиреоза, снижение секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) - к развитию надпочечниковой недостаточности, снижение секреции гонадотропинов - к развитию гипогонадизма. На практике для диагностики гипотиреоза необходимо определение свободных Т3 и Т4, для диагностики надпочечниковой недостаточности - кортизола, для диагностики гипогонадизма - общего тестостерона. В неясных случаях резерв гипофиза в отношении АКТГ и ТТГ оценивают с помощью стимуляционых тестов, которые приводятся в руководствах по эндокринологии.

У мужчин с гиперпролактинемией уровни ФСГ ЛГ и тестостерона могут быть нормальными или сниженными за счет угнетения гипофизарно-гонадной системы (гипогонадизм).
Базальный уровень пролактина в крови обычно коррелирует с размерами пролактиномы - уровень пролактина выше 200 нг/мл характерен для макропролактиномы:

При уровне пролактина менее 200 нг/мл наиболее вероятны микропролактинома или идиопатическая гиперпролактинемия;
- умеренное повышение пролактина (до 40-85 нг/мл) характерно для краниофарингиомы, гипотиреоза, а также лекарственной гиперпролактинемии;
- периодические повышения уровня пролактина иногда встречаются и в отсутствие пролактиномы и обусловлены сочетанием двух или более провоцирующих факторов (например, у больных ХПН, пациентов, получающих метоклопрамид).

Нарушение полей зрения, как правило, свидетельствует о наличии макропролактиномы.

Лечение гиперпролактинемии у мужчин

Медикаментозное лечение

Нормализовывать уровень пролактина необходимо независимо от характера гиперпролактинемии. поскольку его избыток понижает либидо, увеличивает отложение жировой ткани и ингибирует секрецию гонадотропинов. то есть его избыток у мужчин сопровождается нарушениями половой функции, сперматогенеза и жирового обмена.

Если имеет место повышение пролактина на фоне применения антидепрессантов или психогенной эректильной дисфункции, можно начать терапию со смены антидепрессанта и/или лечения психогенной эректильной дисфункции антидепрессантом широкого спектра действия. Тразодон (Триттико) - единственный антидепрессант, не обладающий негативным влиянием на уровень пролактина.

Препаратами для лечения гиперпролактинемии являются стимуляторы (агонисты) дофаминовых рецепторов (бромокриптин. каберголин) (табл. 13.1).

Таблица 13.1. Препараты для лечения гиперпролактинемии

Механизм действия препаратов, применяемых для лечения гиперпролактинемии, связан с замедлением разрушения дофамина на уровне гипоталамуса, связыванием с дофаминовыми рецепторами лактотропных клеток гипофиза и уменьшением секреции пролактина.

Бромокриптин назначается, начиная с низких доз (0,625 мг - 1/4 таб., 1,25 мг - 1/2 таб., перед сном, во время еды, чтобы предотвратить тошноту и ортостатическую реакцию). При необходимости доза увеличивается на 0,625-1.25 мг каждые 3-4 дня, пока не будет достигнута максимально эффективная доза, которая может доходить до 7 мг в сутки (дробно 2-3 раза в день).

Бромокриптин до недавнего времени был единственным препаратом для лечения гиперпролактинемии. Главным его недостатком является короткий период полувыведения, составляющий 3-4 часа, а так же большая частота побочных явлений, вынуждающих пациентов прекратить прием препарата. До 30% пациентов полностью резистентны к бромокриптину

В настоящее время препаратом выбора для лечения гиперолактинемии является кабергопин (Достинекс) - препарат пролонгированного действия, отличающийся от бромокриптина не только большей эффективностью, но и удобством - однократностью дневного приема, повышающей приверженность пациентов к лечению, а также меньшей выраженностью и частотой возникновения побочных эффектов (рис 13.2).

Рис. 13.2. Сравнительный анализ каберголина (Достинекс) ибромокриптина. ПРЛ - пролактин

Для лечения нарушений, связанных с гипепролактинемией, рекомендуется подбор дозы с приема препарата два раза в неделю, например в понедельник и четверг. Терапевтическая доза обычно составляет 1 мг в неделю.

Максимальная доза не должна превышать 4,5 мг в неделю.

Снижение уровня пролактина в плазме отмечается через 3 ч после приема каберголина и сохраняется в течение 7-28 дней у пациентов с гиперпролактинемией.

Снижение уровня пролактина в крови обычно сопровождается уменьшением размеров пролактиномы. Уменьшение размеров опухоли наблюдается уже через 48 часов после назначения препарата, максимальный эффект - через 6-12 месяцев. Это нередко позволяет избежать хирургического вмешательства.

В ряде случаев у мужчин при применении каберголина отмечается полное исчезновение опухоли (рис. 13.3).

Рис. 13.3. Томограммы пациента 30 лет до и на фоне лечения каберголином (Достинекс) 2 мг в нед. Отмечается полное исчезновение пролактиномы

Побочные действия алкалоидов спорыньи: ортостатическая гипотония, отек слизистой носа, тошнота, рвота. Как правило, побочные эффекты сильнее всего выражены после приема первой дозы и ослабевают по мере лечения. Прием препарата во время еды сводит их к минимуму.

Хирургическое лечение

Успешная операция обладает одним преимуществом - это одномоментная процедура, хотя и может иметь, как и любая другая, определенные осложнения. Медикаментозное и хирургическое лечение не являются взаимоисключающими методами. В сложных случаях можно применять оба подхода.

С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков